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丹江口市城乡居民医疗保险政策解答

  一、城乡居民医疗保险缴费标准、如何缴费?
 
  按照关于调整城乡居民基本医疗保险个人缴费标准的通知(十人社发﹝2017﹞51),2018年我市城乡居民基本医疗保险个人缴费标准统一调整为每人每年180元。按规定享受资助政策的困难人员,参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费资金,由政府和相应职能部门负责落实。在校学生、在园(所)幼儿原则上以学校(园、所)为单位集中参保登记缴费。缴费期原则上为当年的9月1日至次年2月底(学生申报缴费时间为每年9月至10月),享受医保待遇的起止时间为次年1月1日至12月31日。新生儿父母任意一方参加省内基本医疗保险并按规定缴费的,新生儿可在其父母任意一方参保地办理参保登记手续,可免缴当年参保费用,次年以新生儿本人身份参保缴费。
 
  二、城乡居民医疗保险门诊怎么报销?
 
  城乡居民医疗保险门诊执行门诊统筹制度,门诊统筹定点医疗机构为丹江口市境内一级及社区医疗机构,参保居民享受普通门诊统筹待遇的,须从居民医保门诊统筹定点医疗机构中就近选择一家,为自己的普通门诊就医定点医疗机构,选定或发生首次门诊后一个结算年度内不得变更。需变更门诊就医机构的,可于下一参保年度重新就近选择一家门诊定点医疗机构。参保人员当年累计医疗费用在50元(不含50元)以上至450元(医疗保障扶贫对象为850元)以内的,门诊统筹基金支付50%,年度最高支付限额200元(医疗保障扶贫对象为400元)。50元以下450元(医疗保障扶贫对象为850元)以上的费用由个人自理。
 
  三、城乡居民医疗保险住院需要哪些资料,补偿标准是多少?
 
  城乡居民医疗保险参保人员需带参保凭证(或社保卡)、本人身份证(或户口本)到就医医院医保登记窗口办理医保入院登记,出院时按医保身份结算,个人只出本人承担部分。住院起付线为一级医疗机构200元,二级医疗机构500元,三级医疗机构1000元,年度纳入基本医疗保险统筹范围内费用封顶线为10万元,精准扶贫医疗保障对象为12万元,超过最高支付限额的住院费用由城乡居民大病保险等途径解决,参保居民在一级、二级、三级协议医疗机构住院就医,医疗保险政策范围内住院费用分别报销85%、75%、65%。精准扶贫建档立卡的参保居民,其医疗费用政策范围内在此基础上分别再提高5%。且一级医疗机构不低于90%,二级医疗机构不低于85%(括号内为精准扶贫对象补偿比例)

一级医疗机构
镇(办、处、区)卫生院
二级医疗机构
县级定点医疗机构
三级医疗机构
市级综合定点医疗机构
分段 补偿 分段 补偿 分  段 补偿
住院费在201元以上的 85%
(95%)
住院费在501
元以上
75%
(85%)
住院费在1001元以上 65%
(75%)
  四、城乡居民外出异地就医的医疗费用怎么报销?
 
  经在参保地医保经办机构办理了转诊转院手续后住院符合规定的费用,在个人自付10%后,余额再按城乡居民基本医疗保险规定支付,未按规定办理转诊转院手续在统筹区外发生的住院医疗费用医保基金不予支付。参保居民在全国异地就医平台协议定点医疗机构就医的,按我市跨省异地就医住院医疗结算管理办法和省内异地就医即时结算管理办法执行,办理过异地就医备案审批的参保人员,在异地就医住院费用直接结算。我市是2017年9月1日正式启动,具体操作流程是:
 
  (一)如何办理
 
  异地安置退休、异地长期居住参保人员持本人社会保障卡和二代身份证(“两证”需复印件)到丹江口市医保局大厅办理异地就医登记备案。常驻异地工作参保人员由所在单位收集确认参保职工的就异地信息后,到医保局大厅办理登记备案。
 
  需转诊到外省市就医的参保人员,可由个人(或委托人)持社会保障卡、二代身份证(“两证”需复印件)和就医地定点医疗机构开具的病情证明(或转诊单),在医保大厅办理登记备案。
 
  (二)住院就医
 
  入院登记时,参保人员需提供社会保障卡,实名就医。异地就医定点医疗机构通过读取社会保障卡从异地就医结算系统核实参保人相关信息,确认参保人员身份无误后,办理异地结算入院登记。
 
  (三)报销政策
 
  异地就医人员直接结算的住院医疗费用,执行就医地的支付范围及有关规定的“三个目录”(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围)。医疗保险基金起付线、报销比例、最高支付限额等执行参保地政策。门诊医疗费用不纳入结算范围。
 
  五、城乡居民医疗保险意外伤害医疗待遇
 
  参保居民本统筹区内非他方责任导致意外伤害住院治疗的,其医疗费用纳入医保报销,一年内累计支付限额为1万元。参保地以外意外伤害不予报销。参保人发生意外伤害有下列情形之一的,其意外伤害医疗费用不纳入医保基金支付范围:(一)有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;(二)实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的;(三)机动车道路交通事故;(四)应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的;(五)应当由公共卫生支付的;(六)在境外发生的医疗费用。
 
  六、城乡居民医疗保险生育待遇
 
  符合国家生育政策的参保居民住院分娩费用实行定额补偿,顺产报销400元,剖宫产和多胞胎生育报销500元。当参保居民在协议医疗机构因生育出现妊高(子痫)、产后大出血、产褥感染、前置胎盘、子宫破裂、羊水栓塞、胎盘粘连这7种并发症(其他并发症除外)时,其住院期间的医疗费用按照所在医院普通住院报销标准、报销比例,不再享受定额补偿。
 
  七、城乡居民医疗保险门诊特殊慢性病是怎么报销的?
 
  参加城乡居民医保满一年的参保居民可以享受慢性病医保政策。慢性病病种24种(具体见下表)。慢性病门诊申报时间为每年11月1日至12月20日,在丹江口市第一医院申报。通过申报程序的慢重病患者,从次年的1月1日起纳入参保地门诊慢性病管理范围并享受相关待遇,可直接在慢性病定点医疗机构办理结算手续,只需支付按政策规定的个人自付部分。慢性病费用核销标准(具体见下表)

丹江口市城乡居民医疗保险门诊特殊慢性病待遇标准
病种 限额   (元/月) 报销比例(%) 病种 限额       (元/月) 报销比例(%)
恶性肿瘤(包括白血病) 300 70 帕金森综合症 200 70
慢性肾功能衰竭透析 350元/次 80 类风湿关节炎 200 70
器官移植术后门诊抗排异治疗 视病情确定 80 结核病 200 70
系统性红斑狼疮 300 70 脑血管意外后遗症 200 70
糖尿病 200 70 冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病) 200 70
再生障碍性贫血 300 70 重症肌无力 200 70
高血压(极高危) 200 70 地中海贫血 200 70
重性精神病 200 70 强直性脊柱炎 200 70
慢性重型肝炎 200 70 系统性硬化症 300 70
肝硬化 200 70 慢性骨髓炎 200 70
血友病 300 70 风湿性心脏病 200 70
帕金森病 200 70 慢性肺源性心脏病 200 70

  八、不纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围的有哪些规定?
 
  (一)湖北省基本医疗保险三大目录不予支付的费用;
 
  (二)不在待遇保障期内、未在定点医疗机构就医的、未按规定程序转院转诊的、未按分级诊疗要求就医发生的费用等;
 
  (三)已由政府其他部门、其他保险、其他基金或第三方支付的医疗费用;
 
  (四)在国(境)外或港、澳、台地区治疗的医疗费用;
 
  (五)斗殴致伤、酗酒、服毒、交通事故、医疗事故或其他违法犯罪行为导致伤病发生的医疗费用;
 
  (六)自杀、自残发生的医疗费用(重度残疾人或精神病人除外);
 
  (七)美容、健美、减肥、增胖、增高、保健、体检、婚检、视力和齿形矫正、斜视、性早熟、脊髓炎、接种疫苗、医疗咨询、医疗鉴定、计划生育、不孕与不育、性功能障碍、科研行为发生的医疗费用;
 
  (八)工伤原因导致的医疗费用、重大疫情灾情应由政府统筹解决(无法抗拒)的医疗费用;
 
  (九)应由公共卫生或第三人(方)负担的医疗费用;
 
  (十)按有关规定医保基金不予支付的其他情形。
 
  九、城乡居民大病保险是怎么报销的?
 
  参加我市城乡居民基本医疗保险的人员,一个保险年度内,经城乡居民基本医疗保险核销后,对个人承担的的合规费用纳入大病保险范围,分段按比例报销,精准扶贫对象提高5个百分点。大病保险起付线为1.2万元(精准扶贫对象起付线为5千元),年度最高支付封顶30万元(精准扶贫对象35万元)。一个保险年度内,每名参保患者只扣除一次大病保险起付标准金额。
 
  城乡居民大病保险报销标准

  十、精准扶贫对象大额补充医疗保险保障的对象、范围、标准是什么?

  1.大额医疗补充保险的保障对象为:全市建档立卡并且参加当年城乡居民基本医疗保险的贫困人口。
 
  2.保障范围:建档立卡贫困人口参保人员发生大额医疗费用,在城乡居民基本医疗保险和大病保险政策报销后,对个人承担的合规医疗费用给予再次补偿,且不受病种限制。
 
  3.报销标准:建档立卡贫困人口医保基金报销范围的住院费用;扣除城乡居民基本医疗保险及大病保险报销后年度累计剩余合规自负费用超过8000元的患者,经基本医疗保险核销,大病保险、医疗减免及民政救助、医疗机构控费应承担的费用,剩余的费用(除第三方责任外);由大额补充保险兜底报销到90%,个人累计赔付限额:30 万元/年。
 
  十一、精准扶贫对象住院报销的顺序:
 
  参城乡居民基本医疗保险的精准扶贫对象提供相关证件和住院资料:首选城乡居民基本医疗保险报销→城乡居民大病保险→大额补充医疗保险报销→民政救助→医院优惠→出院结算。
 
  
  政策咨询、监督电话:0719-5210247  0719-5220247
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